دليل التغطية الصحية التكميلية +AMC

 تعريف :

 تنضاف التغطية الصحية التكميلية +AMC إلى نظام التأمين الأساسي ؛ 

(AMO-CNOPS) التغطية الصحية التكميلية +AMC خدمة مجانية ولاتتطلب أي اشتراك مسبق؛  

تهدف +AMC إلى توفير تغطية أفضل للتكاليف الطبية المتبقية على عاتق َّ المؤمن؛ 

تشمل +AMC جميع حالات الاستشفاء الطبي (و/أو) الجراحي بالمؤسسات العمومية أو الخاصة، سواء داخل المغرب أوخارجه، وذلك بغض النظر عن طبيعة المرض أو الحادث.

المستفيدون

•  منخرط المؤسسة: (مزاول للعمل أو متقاعد) دون حد للسن؛
•  زوج المنخرط: دون حد للسن؛
•  أبناء المنخرط: حتى سن 21 سنة، وحتى سن 26 سنة إذا كانوا يتابعون دراستهم؛
•  أبناء المنخرط ذوو الاحتياجات الخاصة دون حد للسن؛
•  ذوو حقوق المنخرط المتوفى والذين جددوا الانخراط بالمؤسسة (أرملة أو أرمل، الأبناء.)...

ملحوظة :

للاســتمرار في الاســتفادة مــن +AMC، يتوجــب عــلى المنخرطــين المقبلــين عــلى التقاعــد أوالمتقاعديــن حديثًــا، تقديــم طلــب إعــادة الانخــراط للمؤسســة مــن خـلال مـلء اسـتمارة الانخـراط المتوفـرة عــلى الموقــع الإلكــتروني:  https://fm6education.ma

الحالات التي يغطيها +AMC

- الأمـراض الخطيرة (و/أو) المزمنة:

هـي الأمـراض طويلــة الأمــد (Affections de longue Durée ) والأمـراض المكلفــة(Affections   Lourdes et Coûteuses ) كما يعرفها النظام الأساسيAMO - CNOPS. 

تغطـي +AMC مـا تبقـى عـلى عاتقكـم مـن تكاليـف العـلاج بعـد اقتطـاع المبلـغ المعـوض مـن طـرف النظـامالأسـاسي. وتشـمل هـذه التغطيـة كذلـك تكاليـف العلاجـات ذات الصلـة بهـذه الفئـة مـن الأمـراض، المذكـورة أسـفله:

• الاستشارات الطبية
• التحاليل البيولوجية والفحوصات الإشعاعية
• الاستشفاء الطبي أو الجراحي 
• الترويض الطبي
• المعدات الطبية
• الزراعة الطبية (Prothèses)

- حالات الاستشفاء الجراحي (و/أو) الطبي

يقصــد بصطلــح «الاستشــفاء» الإقامــة بإحــدى المؤسسـات الطبيـة العموميـة أوالخاصـة بهـدف التـداوي مـن خـلال تدخـل جراحـي، (الاستشـفاء الجراحـي) أو طبـي (الاستشـفاء الطبـي).

يشمل «الاستشفاء»:

•  مصاريف الإقامة في المؤسسة الاستشفائية عمومية كانت أم خاصة (في غرفة عادية أو العناية المركزة أو الإنعاش)؛
•  أتعاب الجراحين و/أو الأطباء المعالجين؛
•  غرفة العمليات، تكاليف التخدير، والمواد واللوازم المرافقة لها؛
•  العلاجات ما بعد العمليات الجراحية بما في ذلك تكلفة إعادة التأهيل الوظيفي؛
•  تكاليف التدخل الطبي للمساعدين الطبيين؛
•  الفحوصات البيولوجية والإشعاعية قبل العملية الجراحية وبعدها.

مدة الإقامة في المستشفى:

ليــس هنــاك حــد قانــوني لمــدة الإقامــة في المستشــفى طالمــا هــي ضروريــة ومــبررة. 

بالنسـبة للصنـدوق الوطنـي لمنظـمات الاحتيـاط الاجتماعــي CNOPS ،تُحــدد فــترة الإقامــة مــن طــرف لجنــة المراقبــة الطبيــة وذلــك حســب المــرض وحالــة المريــض.

تغطـي +AMC جميـع حـالات الاستشـفاء التـي يتحملهــا أويعــوض عنهــا الصنــدوق الوطنــي لمنظــمات الاحتيــاط الاجتماعــي. 

تغطـي +AMC كذلـك حـالات الاستشـفاء التـي تتـم في الخـارج

حالات خاصة

•  الولادة؛
•  البصريات؛
•  تقويم الأسنان؛
•  الرمامة السمعية؛
•  الترويض الطبي؛
• السكانير والتصويربالصدى المغناطيسي.

احتساب مبالغ التعويض/التحمل التكميلي +AMC

تبلـغ نسـبة التعويـض أو التحمـل التكميـلي بالنسـبة للحـالات الخطـيرة و/أو المزمنـة وكـذا حـالات الاستشـفاء الطبـي والجراحـي، 100 %بعـد اقتطـاع المبلـغ الـذي يتحملـه و/أو يعـوض عنـه النظـام الأســاسي (التأمينــين الإجبــاري والتعاضــدي). يتحــدد ســقف التعويــض التكميــلي في مبلــغ مليــوندرهـم (1000.000. درهـم) في السـنة، للفـرد الواحـد وعـن كل مـرض.

أما بالنسبة للحالات الخاصة، فيتم تعويضها في حدود السقف المحدد لكل حالة.

في الحـالات الخطيرة و/أو المزمنة وحالات الاستشـفاء الجراحـي (و/أو) الطبي

إذا كنتـم (أو زوجكـم أو أحـد أبنائكـم) تعانـون مـن مـرض خطـير و/أو مزمـن، أو اسـتفدتم مـن استشــفاء طبــي أو جراحــي، فــإن احتســاب مبلــغ تعويضكــم أو تحمــل نفقاتكــم الطبيــة يتــم كالتــالي:

تعويض/تحمل النظام الأساسي   +      +AMC   أصغر من أوتساوي  150% من التعريفة الوطنية المرجعية

أمثلة:  

1- مثال لفحص لدى طبيب اختصاصي بـ 200 درهم (التعريفة الوطنية المرجعية: 150 درهم)

تعويض CNOPS (%80 من التعريفة الوطنية المرجعية) 120 درهم + تعويض +AMC (الفرق بين المبلغ المؤدى وتعويض CNOPS) 80 درهم المجموع 200درهم، المتبقي على عاتق المنخرط 0 درهم.

2- عملية إزالة المياه البيضاء من العين أو «الجلالة» بـ 10500 درهم (التعريفة الوطنية المرجعية: 6500 درهم)

تعويض CNOPS (%90 من التعريفة الوطنية المرجعية) 5850 درهم + تعويض +AMC ( الفرق بين %150 من التعريفة الوطنية المرجعية وتعويض CNOPS) 3900 درهم المجموع 9750 درهم، المتبقي على عاتق المنخرط 750 درهم.

3- فحص لدى اختصاصي القلب والشرايين مع إجراء تخطيط القلب (ECG ) بـ 300 درهم (التعريفة الوطنية المرجعية: 250 درهم)

تعويض CNOPS (%80 من التعريفة الوطنية المرجعية) 200 درهم + تعويض +AMC (الفرق بين المبلغ المؤدى وتعويض CNOPS) 100 درهم المجموع 300 درهم، المتبقي على عاتق المنخرط 0 درهم.

ملحوظـة:

 يعـوض المنخـرط بنسـبة %100 مـlh تبقـى عـلى عاتقـه بعـد الحصـول عـلى تعويـض أو تحمـل CNOPS، فقـط إذا كان المبلـغ المـؤدى مـن طرفـه أقـل مـن نتيجـة العمليـة التاليـة:

 150 %من التعريفة الوطنية المرجعية 

حينهـا يكـون أسـاس التعويـض أوالتحمـل +AMC هـوالفـرق بين المبلـغ المـؤدى وتعويض/تحمـل النظام الأسـاسي.

في الحالات الخاصة

الحالات الخاصة التي يغطيها التأمين الصحي التكميلي +AMC هي:

• الولادة
• البصريات
• تقويم الأسنان
• الرمامة السمعية
• الترويض الطبي
• السكانير والتصوير بالصدى المغناطيسي 

يحـدد مبلـغ تعويضكـم التكميـلي (أو تعويـض زوجكــم أو أحــد أبنائكم) عــن الحالات الخاصة،بما في ذلك الاستشفاء مــن أجــل الولادة الطبيعيــة أو القيصرية، بالطريقة التالية: 

حالة الولادة (تعويض جزافي)

•  ولادة طبيعية: 1000 درهم؛
•  ولادة طبيعية لتوأم: 1500 درهم؛
•  ولادة قيصرية: 2000 درهم.

هــذه التعويضــات الجزافيــة لا تضــم أي مصاريـف إضافيـة مرتبطـة بالـولادة (مصاريف الإقامـة الاستشـفائية، أتعـاب الطبيـب المولـد، نفقــات العــلاج، مصاريــف نفقــات الأدويــة بالمصحــات...). 

- الحالات الخاصة الأخرى

تعويــض (+AMC) =[ (المصاريــف المتحملــة فعليــا مــن طــرف المنخــرط] - [الحصــة التــي ســيعوض عنهــا النظــام الأســاسي (CNOPS-AMO]، وذلــك في حــدود الســقف المحــدد لــكل حالــة.

لا تســتفيد الحــالات الخاصــة مــن تحمــل التكاليـف الطبيـة، إلاأنـه يمكـن التعويـض عـن هــذه المصاريــف، وذلــك حســب كل حالــة.

تجــدون أســفله، ســقف التعويضــات المحــدد بالنســبة لــكل حالــة: 

 حالة البصريات

يتــم تعويضكــم بنســبة %100 مــن مبلــغ المصاريــف المتبقيــة عــلى عاتقكــم في حــدود 400 درهــم لــكل 24 شــهرا. 

مثال : اقتناء نظارات طبية بـ 1500 درهم

تعويض CNOPS (النظام الأساسي) 800 درهم + تعويض (+AMC )  400 درهم المجموع 1200 درهم، المتبقي على عاتق المنخرط 300 درهم.

حالة تقويم الأسنان

يتــم تعويضكــم بنســبة %100 مــن مبلــغ المصاريــف المتبقيــة عــلى عاتقكــم في حــدود 1200 درهــم عــن كل 6 أشــهر في حــدود 6 مــرات بالنســبة للأطفــال الذيــن لاتتعــدى أعمارهــم 16 ســنة، حيــث يتــم احتســاب

فــترة التعويــض ابتــداء مــن تاريــخ بدايــة العــلاج المحــدد في الفاتــورة. تجــدر الإشــارة إلى أن الحصـول عـلى موافقـة النظـام الأسـاسي بالتعويــض في هــذه الحالــة، غــير إلزامــي للاســتفادة مــن التغطيــة التكميليــة.

مثال: تقويم أسنان طفل بـ3000درهم/ 6أشهر

تعويض  النظام الأساسي (CNOPS) 1350 درهم + تعويض (+AMC )  1200 درهم المجموع 2550 درهم، المتبقي على عاتق المنخرط 450 درهم.

 حالة الرمامة السمعية

يتـــم تعويضكـــم بنســـبة %100 مـــن مبلـــغ المصاريـــف المتبقيـــة عـــلى عاتقكـــم في حـــدود 3000 درهـــم عـــن كل رمامـــة لـــكل 24 شـــهرا.

مثال: رمامة سمعية بـ 8000 درهم دون احتساب الرسوم (HT)

تعويض النظام الأساسي(%80) 5000 درهم + تعويض (+AMC )  3000 درهم المجموع 8000 درهم، المتبقي على عاتق المنخرط 0 درهم.

حالة الترويض الطبي

يتــم تعويضكــم بنســبة %100 مــن مبلــغ المصاريــف المتبقيــة عــلى عاتقكــم في حــدود 2000 درهـم في السـنة لـكل حـادث وعـن كل مســتفيد.

مثال: ترويض طبي بـ 150 درهم

تعويض النظام الأساسي (%80) 40 درهم + تعويض (+AMC ) 80 درهم المجموع 120 درهم، المتبقي على عاتق المنخرط 30 درهم.

حالة السكانير والتصوير

يتــم تعويضكــم بنســبة %100 مــن مبلــغ المصاريــف المتبقيــة عــلى عاتقكــم في حــدود 1000 درهــم بالنســبة للســكانير (Scanner) و2000 درهــم بالنســبة للتصويــر بالصــدى المغناطيــسي (IRM).

مثال: فحص بالسكانير بـ 2000 درهم

تعويض النظام الأساسي  800 درهم + تعويض (+AMC ) 1000 درهم المجموع 1800 درهم، المتبقي على عاتق المنخرط 200 درهم.

الوثائق المطلوبة لتكوين الملف الصحي: 

1- في حالـة التعويض

للاســتفادة مــن تعويــض التكاليــف الطبيــة، يتوجـب عليكـم إيـداع ملفكـم الصحـي كامـلا (انظـر مكونـات الملـف أسـفله) لـدى الوكيـل العـام لشركـة سـهام للتأمـين الأقـرب إليكـم في أجــل 90 يومــا، ابتــداء مــن تاريــخ الموافقــة

عليــه مــن طــرف التعاضديــة. أو، بإيداعــه في أجـل 2 أشـهر ابتـداء مـن التاريـخ المبـين عـلى ورقـة العلاجـات، شريطـة الموافقـة عليـه مـن طــرف الوكيــل العــام لشركــة ســهام للتأمــين .

بعـد إيـداع ملفكـم، سيسـلمكم وكيـل شركـة سـهام وصـلا بالإيـداع.

يمكنكـم أيضا إيـداع طلباتكـم المتعلقة بتعويض التكاليـف الطبيـة مبـاشرةعـبر الإنترنـت،وذلـك بولــوج حســابكم في فضــاء التغطيــة الصحيــة التكميليــة الخــاص بشركــة ســهام، ثــم تفعيــل خدمــة "Online DM ( "انظــر دليــل ســهام).

بعــد إتمــام عمليــة إرســال الملــف الطبــي، ســتظهرعــلى شاشــتكم رســالة تأكيــد تثبــت التوصـل بطلـب إيـداع ملفكـم، مرفقـة بإشـعار تتوصلــون بــه عــبر بريدكــم الإلكــتروني.

وبالتــالي، فــإن لديكــم الاختيــار بــين إيــداع ملفاتكــم الصحيــة بصفــة شــخصية لــدى الوكالـة، أوبعثهـا إلكترونيـا عـبر خدمـة الإيداع عـن بعدOnline DM المتوفرة في موقع سـهام /https://amc.sahamassurance.ma

ملاحظة:

 إذا كنتــم منخرطــين تســتفيدون مــن نظــام التأمــين الأســاسي (CNOPS) ،يتوجــب عليكــم الإدلاء بالوثائــق المبينــة أســفله.

الأمراض المزمنة أو المكلفة

نسـخ مـن ورقـة العلاجـات والوثائـق المرفقـة، مختومـة مـن طـرف التعاضديـة؛

ملحوظــة: بجــرد تعويــض المنخــرط عــن ملفـه الطبـي الأول المرتبـط بمـرض مزمـن أوخطـير ،يجـب عليـه تقديم نسـخة مـن وثيقة الإعفــاء مــن الحصــة المتبقيــة عــلى المؤمــن (Exonération du ticket modérateur)

الخاصـة بالمـرض موضـوع التعويـض، وذلـك عنــد إيــداع باقــي الملفــات الطبيــة. يتــم تسـليم هـذه الوثيقـة مـن طـرف الصنـدوق الوطنــي لمنظــمات الاحتيــاط الاجتماعــي.

الولادة الطبيعية (طفل واحد أو توأم)

- عقد ازدياد المولود الجديد؛

- نســخة مــن بطاقــة التعريــف الوطنيــة للــزوج(ة).

الولادة القيصرية (طفل واحد أو توأم)

بالإضافـة إلى الوثائـق الـلازم تقديمهـا في حالـة الـولادة الطبيعيـة، يجـب ً أيضـا تقديـم:

- نســخة مــن موافقــة النظــام التعاضــدي الأســاسي عــلى إجــراء الــولادة القيصريــة.

أو

- فاتــورة مفصلــة وشــاملة حــول مصاريــف الــولادة القيصريــة.

أو

- طــي سري (pli-confidentiel )للطبيــب المعالــج يفيــد بأنهــا عمليــة قيصريــة.

أو

- ورقــة الخــروج مــن المستشــفى العمومــي مــع الإشــارة للعمليــة القيصريــة.

البصريات

- نسـخة مـن ورقـة العلاجـات الخاصـة بـكل فــرد مســتوفية المعلومــات ومختومــة مــن قبــل طبيــب العيــون؛

- نسخة من فاتورة المبصاري (Opticien).

تقويم الأسنان

بالنسبة للفصل الأول:

- نسخة من بيان تقويم الأسنان أو من تحليلات قياس الرأس؛

- نسخة من الفاتورة.

بالنسبة للمدة المتبقية:

- نسخة من ورقة العلاجات؛

- نسخة من الفاتورة.

الرمامة السمعية

- نسخة من ورقة العلاجات مستوفية المعلومات؛

- الوصفة الطبية؛

- نسخة من فاتورة العلاج مع إيضاح طريقة الأداء؛

- نسخة من تقرير تخطيط السمع : (Audiogramme).

 الترويض الطبي (كيفما كانت طبيعة المرض)

- نسخة من ورقة العلاجات مستوفية المعلومات؛

- الوصفة الطبية؛

- نسخة من الفاتورة.

السكانير (كيفما كانت طبيعة المرض)

- نسخة من ورقة العلاجات مستوفية المعلومات؛

- الوصفة الطبية؛

- نسخة من الفاتورة.

التصوير بالصدى المغناطيسي (IRM) (كيفما كانت طبيعة المرض)

- نسخة من ورقةالعلاجات مستوفية المعلومات؛

- الوصفة الطبية؛

- نسخة من الفاتورة.

 الاستشفاء

- نسخة من فاتورة المؤسسة الاستشفائية مع تبيان طريقة الأداء؛

- نسخة من تحمل نظام التأمين التعاضدي عند توفره؛

- نسخة من تقرير العملية الجراحية و/أو نسخة من تقرير الاستشفاء؛

- نسخة من الجدول التفصيلي للمنتجات الصيدلية المستعملة.

إذا كنتــم مــن المســتفيدين المتوفريــن عــلى تأمـين صحـي خـاص، يتوجـب عليكـم الإدلاء بالوثائــق المبينــة أســفله.

- نسـخة مـن الملـف الصحـي كـما سـبق ذكـره أعلاه؛

- النســخة الأصليــة لبيــان التعويضــات المســلم مــن طــرف تأمينكــم الأســاسي. (Le décompte de remboursement)

إذا كنتـم مـن المسـتفيدين الذيـن لا يتوفـرون عــلى أي نظــام أســاسي، يتوجــب عليكــم الإدلاء بالوثائــق المبينــة أســفله.

- وثيقــة التصريــح بالمــرض الخاصــة بشركــة ســهام للتأمــ5 معبــأة مــن طــرف الطبيــب المعالــج؛

- النسـخ الأصليـة للوثائـق التبريريـة: الفواتـير وملصقــات الأدويــة (رقمهــا التسلســلي) وثمـن بيعهــا العمومــي. 

2- في حالـة التحمل

للاســتفادة مــن التحمــل التكميــلي للتكاليــف الطبيـة، يتوجـب إيـداع طلـب التحمـل (مـن طــرف المعنــي بالأمــر أو أي شــخص ينــوب عنــه) لــدى الوكيــل العــام لشركــة ســهام للتأمـين في أجـل لايتعـدى 90 يـوم ابتـداء مـن تاريـخ الموافقـة النهائيـة عـلى طلـب التحمـل مــن طــرف الصنــدوق الوطنــي لمنظــمات الاحتيــاط الاجتماعــي.

في حــال القبــول داخــل إحــدى المصحــات المتعاقــدة، تبــاشر هــذه الأخــيرة الإجــراءات للحصــول عــلى موافقــة شركــة ســهام عــلى طلــب التحمــل التكميــلي للتكاليــف الطبيــة.

إذا كنتــم تســتفيدون مــن نظــام التأمــين الأســاسي (CNOPS) ،يجــب إرفــاق طلبكــم بالوثائــق التاليــة:

- نســخة مــن الوصفــة الطبيــة أو الطــي الـسري للطبيـب المعالـج تحـدد فيـه طبيعـة المــرض والتدخــل الطبــي المزمــع القيــام بــه خــلال الاستشــفاء؛

- نســخة مــن المقايســة التقديريــة (devis) للمؤسســة الاستشــفائية؛

- نســخة مــن ورقــة التحمــل التــي يســلمها الصنــدوق الوطنــي لمنظــمات الاحتيــاط الاجتماعــي.

إذا كنتـــم تتوفـــرون عـــلى تأمـــين صحـــي خــاص، يجــب إرفــاق طلبكــم بالوثائــق التاليــة:

- نســخة مــن الملــف الصحــي المتعلــق بالتأمــين الخــاص؛

- المقايسـة التقديريـة (devis) للمؤسسـة الاستشفائية؛

- نســخة مــن ورقــة التحمــل التــي يســلمها التأمــين الخــاص.

إذا كنتــم لا تتوفــرون عــلى أي نظــام أسـاسي، يجـب إرفـاق طلبكـم بالوثائـق التاليــة:

- نسخة من الملف الصحي ؛

- المقايسـة التقديريـة (devis) للمؤسسـة الاستشفائية؛

ملف طلب الاستفادة من التعويض أو التحمل التكميلي

كيفية الايداع

لتقديـم طلـب تعويـض أوتحمـل التكاليف الطبيـة، يمكنكـم الاختيـاربين:

- إيــداع الملــف الطبــي الأصــلي لــدى التعاضديـة وتقديـم نسـخة منـه مختومة مــن طــرف هــذه الأخــيرة لوكيــل ســهام للتأمــين.

أو

- إيـداع نسـخة مـن الملـف الطبـي لوكيـل ســهام للتأمــين مــع تقديــم الملــف الأصــلي للمعاينــة والمطابقــة في عــين

المــكان.

المسـطرة الواجب اتباعها في حالة إيـداع ملف غير كامل

للحصــول عــلى تعويضكــم، وتفاديــا لرفــض ملفكــم الطبــي، يجــب اســتكماله بالوثائــق المطلوبــة في غضــون ســتة (6) أشــهر مــن تاريــخ طلــب الوثائــق التكميليــة.

الأجل الأقصى المسـموح به لتقديم طلـب التعويض أو التحمل 

تســتفيدون مــن أجــل أقصــاه 90 يومــا للاســتفادة مــن التعويــض أو التحمــل التكميــلي. يبتــدأ هــذا الأجــل مــن:

• تاريــخ الموافقــة عــلى الملــف الطبــي مــن طــرف التعاضديــة.

• أوتاريـخ الفحص الطبـي في حالة الموافقة على الملـف الطبـي من طرف شركة سـهام للتأمين.

• أو تاريــخ الموافقــة النهائيــة عــلى طلــب التحمــل مــن طــرف الصنــدوق الوطنــي لمنظــمات الاحتيــاط الاجتماعــي.

أجل التعويض: تقوم شركة التأمين بتعويضكم خلال 15يوما بعد تاريخ التوصل بملفكم الطبي كاملا. 

وسـائل أداء تعويض أو تحمل التكاليـف الطبية

تقــوم شركــة التأمــين بتعويضكــم عــن طريــق التحويــل البنــكي( مــع تقديــم رقــم حســابكم البنــكي مســبقا) أوعــن طريــق الحوالــة.

كيفيـة التأكـد من أداء مبلغ التعويض 

بمجــرد تحويــل تعويضكــم، ســيتم إشــعاركم عـن طريـق رسـالة نصيـة قصـيرة. لـذا، يجـب إشــعار شركــة ســهام للتأمــين في حالــة تغيــير رقــم هاتفكــم وتحيــين معلوماتكــم، كلــما دعــت الــضرورة لذلــك. 

تتبـع ملـف التأمين الصحي التكميلـي عن بعد

يمكنكــم تتبــع ملفكــم الطبــي عــبر فضــاء الزبنــاء لشركــة ســهام للتأمــين عــلى موقعهــا الإلكــتروني www.sahamassurance.ma:

يمكنكــم الولــوج لهــذا الفضــاء وتصفحــه مــن خــلال هاتفكــم النقــال أو جهــاز الحاســوب.

المراكز الطبية التي يمكن الاستشفاء فيها

• المستشـفيات العموميـة: المراكز الاستشـفائية الجامعيـة، المستشـفيات العسـكرية، وباقـي المستشـفيات التابعـة لـوزارة الصحـة.

• المؤسســات الطبيــة الخاصــة: المصحــات، المصحــات متعــددة الاختصاصــات...

الاستفادة من شروط تفضيلية لدى المؤسسات الصحية الخاصة

وقعــت المؤسســة اتفاقيــات شراكــة مــع العديــد مــن مؤسســات الرعايــة الصحيــة الخاصــة (العيــادات، المختــبرات التحليليــة، إلـخ) لصالـح منخرطيهـا. للاطـلاع عـلى قائمـة المؤسســات المتعاقــد معهــا، زوروا موقعنــا:

www.fm6education.ma

كيفية تقديم شكوى

يمكن تقديم شكوى، عن طريق الهاتف أو البريد الالكتروني أو المراسلة، لـ :

وكيل شركة التأمين بجهتكم.

أو

المقر المركزي لشركة التأمين.

أو

الموقع الإلكتروني لشركة التأمين.

أو

الوحدةالإدارية الجهوية للمؤسسة الأقرب لكم.

أو

الموقع الإلكتروني للمؤسسة.

يمكنكـم ً أيضـا إرسـال نسـخة مـن الشـكوى المرســلة لشركــة ســهام للتأمــين إلى الوحــدة الجهويــة للمؤسســة الأقــرب لكــم أو إلى مقرهـا الرئيـسي بالربـاط. وإذا اقتـضى الأمـر، يمكنكــم الاتصــال مبــاشرة بالمؤسســة عــلى  التــالي الرقــم 080.200.8090:

الحالات المرضية المستثناة من +AMC

لا يمكنكــم الاســتفادة مــن تعويــض أو مــن تحمـل تكميـلي للتكاليـف الطبيـة في الحالتـين التاليتـين:

1- الأمراض الاعتيادية، مثل:

• الزكام؛
• علاجات الأسنان؛
• آلام الحنجرة؛
• آلام البطن؛
• السعال مع البلغم؛
• آلام الرأس؛
• جروح بسيطة...

2- الأمــراض التــي لا يتحملهــا الصنــدوق الوطنـي لمنظـمات الاحتيـاط الاجتماعـي مثـل:

• عمليات الجراحة التجميلية؛
• العلاج بالحمامات؛
• الوخز بالإبر؛
• الميزوثيرابي (Mésothérapie)؛
• العلاج بمياه البحر؛
• الطب المثلي أوالتجانسي (Homéopathie)؛
• الخدمــات المقدمــة في إطــار مــا يســمى بالطــب الهــادئ؛
• الأمراض المهنية وحوادث الشغل..

ا لمعـجــــــــــم

المصطلح	التعريف
الأمراض المزمنة (ALD)	» أمــراض خطـيرة و/أو مكلفــة مزمنــة يتحملهــا التأمــين الإجبــاري عــن المــرض بنســب تـتراوح مـا بـ %95إلى %100 . وقـد حـدد القانـون 00-65عـددالأمـراض المزمنة في 41 مـرض مـن بينهـا مـرض السـكري، ارتفـاع الضغـط، داء فقـدان المناعـة، السرطانـات«.... المصدر: الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي قائمـة الأمـراض الخطـيرة و/أو المكلفـة المزمنـة متوفـرة عـلى الموقـع الالكـتروني للوكالـة الوطنية للتأمين الصحي www.anam.ma :
الأمراض المكلفة (ALC)	مثل:  - الجراحــة القلبيــة: اعتــلالات صمامــات القلــب الرئويــة، اعتــلالات القلــب الخلقيــة، - مـرض الشرايـين التاجيـة، الأمـراض التـي تتطلـب وضع pace maker، اعتـلالات مزمنـة للشرايين، -  زرع الأعضاء: الكلية، الكبد، القلب، عدسة العين، النخاع العظمي. المصدر: الوكالة الوطنية للتأمين الصحي
العلاجات العادية	يقصد بها علاجات تنجز على سبيل خارجي دون الاضطرار إلى المبيت بالمستشفى.
الإعفاء من الحصة المتبقية على المؤمن	في بعــض الحــالات، كالأمــراض المزمنــة و/أو الخطــيرة والتدخــلات الجراحيــة، يقــوم الصنـدوق الوطنـي لمنظـمات الاحتيـاط الاجتماعـي بتحمـل جميـع نفقـات العلاجـات. وبالتــالي، فــإن الإعفــاء مــن الحصــة المتبقيــة عــلى المؤمــن، يقصــد بــه إمكانيــة هــذا الأخــير مــن الاســتفادة مــن تعويــض كلي (%100 (عــن التكاليــف المتحملــة.  المصدر: الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي
التعريفة الوطنية المرجعية )ت. و .م(	تحــدد تكلفــة الخدمــات الطبيــة المقدمــة كــما تــم التوافــق حولهــا في إطــار الاتفاقيــة الوطنيـة بـين مهنيـي الصحـة والمنظمات المكلفـة بتدبـير التأمـين عـن المـرض. بمعنـى آخــر، تشــير )ت.و.م( إلى التســعيرة التعاقديــة المعتمــدة. قرا ر وزير الصحة رقم 06-1961 الموافق ل 9 رجب 1427) 4 غشت 2006(

ما يجب القيام بهفي حالة حدوث تغيير في الوضعية الشخصية و/أو الأسرية

في حالــة حــدوث أي تغيــير في وضعيتكــم الشــخصية أو العائليــة، يجــب إشــعار شركــة سـهام للتأمـين عـن طريـق وكلائهـا أو الاتصـال بالمؤسســة مــن خــلال الوحــدات الإداريــة الجهويــة، وتقديــم كافــة الوثائــق التبريريــة

المتعلقــة بــكل حالــة مــن الحــالات التاليــة:

الزواج : 

- نسخة من عقد زواجكم؛

- نسخة من البطاقةالوطنية للزوج (ة).

الولادة : 

عقد ازدياد مولودكم.

حالة الطلاق :

رسم الطلاق.

حالة تغيير رقم الحساب البنكي:

ورقــة أصليــة مــن الشــيك البنـكي أو الشــهادة الأصليــة لحســابكم البنــكي (RIB )

حالـة تغيـير العنـوان :

 الإدلاء بالعنـوان الجديـد كامــلا عــن طريــق تضمينــه في اســتمارة البيانـات المتوفـرة لـدى الوكيـل العـام لشركـة ســهام للتأمــين.

 حالــة تغيــير رقــم الهاتــف: 

موافــاة الوكيــل العــام لشركــة ســهام للتأمــين برقــم الهاتــف الجديــد.

حالـة الأطفـال الذيـن تـتراوح أعمارهـم بـين 21 و26 سـنة والذيـن مازالـوا يتابعـون دراسـتهم:

شـهادة مدرسـية في بدايـة كل سـنة دراسـية.

حالــة الأطفــال ذوو الاحتياجــات الخاصــة:

إذا́ تصرحــوا بطفلكــم ً مســبقا، فعليكــم تقديــم شــهادة طبيــة حديثــة ومفصلــة صــادرة عــن الطبيــب المعالــج.

لتحميل دليل التغطية الصحية التكميلية +AMC : من هنــــا